Part Sécurité sociale	Garantie de base
SOINS MEDICAUX
Consultations / visites généralistes	70%	30%
Consultations / visites non conventionnées	70%	0%
Consultations / visites spécialistes	70%	30%
Actes chirurgicaux en NGAP (K, KC, KCC, KE)	70%	30%
Actes chirurgicaux (Actes de chirurgie ADC)	70%	30%
Actes chirurgicaux (Actes tech. Médicaux ATM)	70%	30%
Actes chirurgicaux (Actes d’échographie ADE)	70%	30%
Actes d’anesthésie ADA	70%	30%
Actes d’obstétrique ACO	70%	30%
Déplacements	70%	30%
Pharmacie 15	15%	65%
Pharmacie 35	35%	65%
Pharmacie 65	65%	35%
Vaccins (prévention)	35% ou 65%	Frais réels (4)
Radiologie	70%	30%
Actes d’imagerie ADI hors échographie	70%	30%
Analyses	60%	40%
Analyses : examens allergologie	-	-
Soins infirmiers	60%	40%
Orthopédie	65%	35%
Orthophonie	60%	40%
Auxiliaires médicaux	60%	40%
Kinésithérapie	60%	40%
Ostéopathe	0	60€ (1)
Cures hébergement	-	-
Cures thermales	65%	35%
Transport	65%	35%
OPTIQUE
Optique lentilles	-	-
Optique montures	65%	35%
Optique verres	65%	35%
Opération de la Myopie (kératotomie)	-	-
DENTAIRE
Prothèse dentaire (Actes divers ADP)	70%	30%
Prothèse dentaire fixe métallique (PFM)	70%	30%
Prothèse dentaire fixe esthétique (PFE)	70%	30%
Prothèse dentaire amovible (PDA)	70%	30%
Prothèse dentaire implantologie (IMP)	-	-
Soins dentaires (SDE)	70%	30%
Prophylaxie bucco-dentaire (AXI)	70%	30%
Parodontologie (PAR)	70%	30%
Orthodontie (Traitement orthopédie dento-faciale TOR)	70%	30%
PRESTATIONS FORFAITAIRES
Psychomotricien	-	-
Bilan de langage avant 14 ans	60%	40%
Médecine douce (Ethiopatie, homéopathie…)	-	60€ (1)
Péridurale	-	122€ (1)
Lithotritie	-	-
Ostéodensitomètrie	70%	122€ (1)
Indemnité décès	-	-
Prothèse auditive	65%	35%
Dépistage de l’audition	70%	30%
Appareillage (Orthèse, incontinance, contention, LPP)	-	76€ (1)
Procréation assistée	-	122€ (1)
Allocation naissance	-	-
Prime mariage / noce d’or	-	-
Mutissimo	-	-
HOSPITALISATION
Forfait journalier	-	100% (2)
Chambre accompagnant	-	-
Chambre particulière	-	-
Actes de chirurgie ADC	80%	20%
Actes techniques médicaux ATM	80%	20%
Actes d’échographie ADE	80%	20%
Actes d’anesthésie ADA	80%	20%
Actes d’obstétrique ACO	80%	20%
Actes d’imagerie ADI hors échographie	80%	20%
Honoraires chirurgicaux Actes en (K, KC, KCC, KE)	80%	20%
Honoraires médicaux Actes en (K, KC, KCC, KE)	80%	20%
Hospitalisation séjour GHS	80%	20%
Forfait assistance hospitalière	-	9€ (3)

[1]: Forfait annuel par personne
[2]:Illimité pour l'hospitalisation chirurgicale.Limité à 60 Jours/Personne/An pour une autre hospitalisation (hors long séjour). Limité à 30 Jours/Personne/An en hospitalisation psychiatrique.
[3]: 9 € par jour d'hospitalisation  (Limité à 45 Jours/Personne/An.)[4]: Diphtérie, tétanos, poliomyélite, coqueluche, Hépatite B avant 14 ans, BCG avant 6 ans, Rubéole, Haemophilus influenza, Pneumocoques.

Prestations exprimées en pourcentage de la base de remboursement de la sécurité sociale et s'ajoutant au remboursement du régime obligatoire sans que la somme des intervenants pour un même acte ne dépasse les frais réellement engagés, et dans le respect du cahier des charges des contrats responsables dans le cadrede la loi 2004-810 du 13 août 2008Les pourcentages indiqués sont ceux appliqués dans le cadre du parcours de soins coordonnés, , la majoration de ticket modérateur et des dépassements d'honoraires en cas de non respect du parcours de soins ne sont pas pas pris en charge.La retenue forfaitaire de 1€ restant à la charge de l'assuré.Le forfait de 18 € laissé à charge de l'assuré par le régime obligatoire,  pour les actes supérieurs ou égal à 91 € est pris en charge par la mutuelle.

Document non contractuel