Mutuelles UMC
La Mutuelle UMC : des solutions santé adaptées à vos besoins !
Vos Contacts

Sur Lyon :
17 rue de la victoire
69003 Lyon
tel : 04 78 95 82 50
Fax : 04 78 95 82 86
Ouverture
Du Lundi au Vendredi
de 9h00 à 12h00 et 13h30 à 17h30


Sur Villefranche :
116 boulevard Victor Vermorel 69400 Villefranche/Saône
Tel : 04 74 65 84 20 Fax : 04 74 65 84 21 ouverture du Lundi au Jeudi de 8h30 à 12h00 et de 13h30 à 17h30 Le Vendredi de 8h30 à 11h30
Logo Mutualité Française

> Lexique

  • A

Adhérent : Toute personne physique ou morale, qui adhère à la mutuelle et qui paye ses cotisations.

Age millésime : C’est l’âge calculé par différence entre l’année de calcul et l’année de naissance, par exemple 2010-1973 =  37 ans.

Age anniversaire : C’est l’âge calculé par différence entre la date du jour et la date de naissance, par exemple ; le 6 juillet 2010, quelqu’un né le 16 septembre  1973 aura 37 ans.

Assuré social : Personne bénéficiant de la couverture maladie de la sécurité sociale.

Assurance maladie : C’est la branche de la sécurité sociale qui couvre le risque maladie des salariés et leurs bénéficiaires.

Auxiliaires médicaux : Sont regroupés sous ce terme ; les infirmiers, les kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les pédicures, les podologues. Ils exécutent les soins prescrits par un médecin.

Ayants-droit : Membre de la famille de l’assuré. Peuvent être considérés comme ayants-droits ; le conjoint, le concubin notoirement déclaré, le co-signataire d’un PACS, les enfants, les ascendants à charge au sens de la sécurité sociale.

Affection de Longue Durée (ALD) : Maladie invalidante dont les soins sont pris en charge à 100% par la sécurité sociale, les soins concernant une autre pathologie ne sont pas pris en charge à 100%.

  • B

Base de remboursement : Base de calcul pour le remboursement de la sécurité sociale, chaque acte a une valeur de base sur laquelle s’appuie la sécurité sociale pour effectuer ses remboursements. Ces tarifs de base sont établis par convention entre la sécurité sociale et les professionnels de santé.

Bénéficiaires : L’assuré lui-même et les ayants-droits inscrits pouvant prétendre au remboursement des frais médicaux ou des prestations.

  • C

Caisse Primaire d’Assurance Maladie (CPAM) : Organisme chargé de la gestion des remboursements du régime obligatoire en matière de dépenses de santé. Il existe une ou plusieurs CPAM par département.

Carte Sésam Vitale : C’est la carte d’assuré social qui atteste de l’affiliation et des droits à l’assurance maladie, elle est attribuée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de l’assuré. Elle contient les données administratives nécessaires aux calculs des remboursements de la sécurité sociale par télétransmission. Elle doit être présentée aux professionnels de santé, elle est accompagnée d’une attestation papier reflétant les données administratives de l’assuré.

Chambre particulière : Dans le cadre d’une hospitalisation, le patient peut demander à bénéficier d’une chambre particulière pour son hébergement. Les frais de cette chambre particulière ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire. La mutuelle peut intervenir sous certaines conditions.

Codification Commune des Actes Médicaux (CCAM) : c’est la nouvelle codification qui fait son apparition progressive sur les décomptes de la sécurité sociale en remplacement de la Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP)

Certificat de radiation : Document établi par une mutuelle ou un organisme complémentaire maladie attestant de la radiation d’un assuré à jour de cotisation pour la période mentionnée.

CMU complémentaire : La couverture Maladie Universelle Complémentaire permet à celui qui en bénéficie d’avoir accès gratuitement à la prise en charge complémentaire aux remboursements de la sécurité sociale des frais de santé dans le cadre d’un panier de soins. Le bénéfice de la CMU est attribué sous conditions de ressources par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie dont dépend l’assuré.

Code des assurances : Texte régissant les obligations des compagnies d’assurance envers leurs clients et les autorités de tutelle.

Code de la Mutualité : Texte régissant les obligations de la mutuelle envers les adhérents et les autorités de tutelle. C’est un cadre juridique qui permet aux mutuelles d’assurer pleinement le rôle d’acteur de la protection sociale solidaire. Il spécifie notamment le fait que les mutuelles ne peuvent faire de discrimination entre les adhérents en fonction de leur état de santé (sélection du risque).

Complémentaire santé : Terme générique qui désigne une garantie complémentaire aux remboursements de la sécurité sociale en matière de frais de santé.

Curatelle : La curatelle est une mesure judiciaire permettant à une personne d'être conseillée ou contrôlée dans les actes de la vie civile par un curateur désigné par le juge des tutelles. La curatelle peut être, selon l'état de la personne, allégée ou aggravée, et dans ce cas elle se rapproche d'une tutelle.

 

  • D

Date d’effet de la garantie : Date à partir de laquelle l’assuré et ses bénéficiaires inscrits sont garantis.

Date d’ouverture des droits : Date à partir de laquelle les soins reçus peuvent faire l’objet d’un remboursement, cela peut être la date d’effet ou après l’accomplissement du délais de stage.

Délais de stage : Période pendant laquelle certains soins reçus ne peuvent faire l’objet d’un remboursement.

Dénomination Commune Internationale (DCI) : La DCI désigne la substance active contenue dans un médicament sous son nom international. C’est le vrai nom du médicament, crée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), et commune à l’ensemble des pays. Ainsi en France il y a plus de 8000 noms commerciaux (de marque) pour seulement 1700 DCI, ce n’est pas le nom commercial du médicament qui soigne, mais la molécule active qu’il contient. Il ne faut pas confondre médicament générique et DCI.

Dépassement d’honoraires : C’est le montant supplémentaire que certains professionnels de santé peuvent demander en plus du montant de base de remboursement de la sécurité sociale. Ces dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale.

Déremboursement : Le fait de ne plus rembourser un acte ou un médicament. La sécurité sociale pratique le déremboursement de médicaments sur la recommandation de la Haute Autorité de Santé.

Devis : C’est l’engagement écrit du coût d’une prestation par un professionnel de santé (Opticien, Dentiste), la mutuelle s’appuie sur ce devis pour renseigner l’adhérent du montant qu’elle pourra rembourser.

Dossier Médical Personnel (DMP) : C’est le contenu du fichier informatisé (avec accord du patient) de l’historique des actes et des prescriptions médicales reçues par le patient. Ce dossier pourra être consulté et mis à jour sur accord du patient, par les professionnels de santé, dans le respect de la confidentialité et du secret médical. Il ne pourra être en aucun cas accessible par les organismes complémentaires maladie, ni la police.

Etiopathie : Méthode de soins visant à identifier les causes d’une maladie par des techniques spécifiques ou à orienter le patient vers les traitements appropriés. Cette discipline n’est pas prise en charge par la sécurité sociale, mais par la mutuelle sous certaines conditions.

Exonération du Ticket Modérateur : Prise en charge à 100% par la sécurité sociale (hors dépassement d’honoraire) sur la base de remboursement de celle-ci.

Examen allergologie : L’allergologie est une discipline médicale qui étudie l’allergie et ses manifestations cliniques. Certains examens de laboratoire dans ce cadre ne sont pas pris en charge par la sécurité sociale, la mutuelle peut participer sous certaines conditions.

  • F

Fécondation in vitro (FIV) : Technique de procréation médicalement assistée et de transfert d’embryon.

Forfait journalier hospitalier : Forfait non pris en charge par le régime obligatoire dans le cadre d’un séjour supérieur à une journée dans un établissement hospitalier ou une clinique.

Frais d’accompagnement : Frais  d’hébergement et de restauration à la charge d’un parent qui accompagne son enfant dans le cadre d’une hospitalisation. Ces frais ne sont pas remboursés par la sécurité sociale, mais peuvent l’être par la mutuelle sous certaines conditions.

Frais réels : Montant des dépenses de santé réglées par l’assuré à un professionnel de santé ou à un établissement hospitalier.

  • G

Groupe Homogène de Séjour (GHS) : C’est la base de facturation dans le cadre d’une hospitalisation en médecine, chirurgie ou obstétrique hormis les soins externes. C’est un forfait « tout compris » intégrant les majorations nuit et férié, basé sur une durée moyenne de séjour.

 

  • H

Haute Autorité de Santé : C’est un organisme public d’expertise scientifique et médicale, indépendante de : l’état , de la sécurité sociale et de l’industrie pharmaceutique. Elle mène notamment des missions d’évaluation sur l’utilité médicale des médicaments.

Hospitalisation : Le fait d’effectuer un séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier ou une clinique.

Honoraires : C’est la rémunération du professionnel de santé qui a exécuté les actes.

  • I

Implant dentaire : Acte non pris en charge par la sécurité sociale et consistant à la mise en place d’un implant sur l’os de la mâchoire pour y poser une prothèse fixe.

Infection nosocomiale : Pénétration dans un organisme d'un agent étranger (bactérie, virus, champignon, parasite) capable de s'y multiplier et d'y induire des lésions pathologiques. Une infection est dite nosocomiale si elle était absente à l'admission à l'hôpital.

Institution de Prévoyance : Ce sont des organismes paritaires à but non lucratif relevant du code de la sécurité sociale, et offrant à leurs bénéficiaires des garanties en matière de maladie, d’accident ou de décès.

  • L

Lettres clés : Les actes sont codifiés dans la Nomenclature Générale des Actes Professionnels en lettres clés. Ces lettres clés (par exemple CS pour une consultation chez un spécialiste) sont utilisées par la sécurité sociale qui leur a attribué un prix par convention avec les professionnels de santé, elles permettent la valorisation des soins et la distinction des pratiques médicales. Ces lettres clés vont progressivement disparaître au profit de la Codification Commune des Actes Médicaux (CCAM).

Liste des Produits et Prestations (LPP) : Ceux sont les produits facturés qui ne rentrent pas dans le cadre de la Tarification A l’Activité (TAA).

Loi Madelin : Dispositif fiscal permettant aux travailleurs non salariés de déduire de leurs revenus imposables, les cotisations nettes de frais, de leurs garanties complémentaires santé, prévoyance et retraite dans la limite d'un plafond annuel.

  • M

Médecin conventionné : Médecin dont les honoraires sont remboursés par le régime obligatoire en application d’un tarif de base (anciennement Tarif Conventionnel). Il peut exercer en Secteur I ou en Secteur II.

Médecin traitant : C’est le médecin qui sera choisi par l’adhérent pour le guider dans son parcours de soins. Ce médecin pourra adresser l’assuré social vers un autre médecin appelé médecin correspondant

Médecin correspondant : C’est le médecin qui examinera l’assuré qui lui a été adressé par le médecin traitant, il informera celui-ci du résultat de ces examens.

Médicament générique : Le médicament générique est la copie d’un médicament de marque, avec la même efficacité et coûtant moins cher que ce dernier. Il s’agit de molécule active qui ne sont plus protégées par un brevet et qui peuvent donc être fabriquées et commercialisées sous un nom commercial.

Mutuelle : Organisme à but non lucratif régit par le code de la mutualité, qui par le biais d’une cotisation, fait bénéficier ses adhérents de prestations.

  • N

Nomenclature Générale des Actes Professionnels (NGAP) : C’est la liste  de l’ensemble des actes réalisables par les professionnels de santé pris en charge par la sécurité sociale, ces actes sont cotés en lettres clés qui ont chacune une valeur de prise en charge par la sécurité sociale.

NOEMIE : C’est une norme d’échange de données informatiques permettant la télétransmission de l’image du décompte de la sécurité sociale vers la mutuelle. La mutuelle reçoit l’information avant que l’adhérent ne reçoive le décompte de la sécurité sociale, cela permet d’accélérer les remboursements par la mutuelle.

  • O

Option de coordination : Les médecins généralistes et spécialistes exerçant en secteur II, ont la possibilité d’adhérer pour une durée de 5 ans, à l’option de coordination dans le cadre du parcours de soins coordonnés, avec en contrepartie des obligations sur les honoraires pratiqués. Ce sont les médecins correspondants, ils interviennent en suivi régulier ou ponctuel après le médecin traitant.

Organisme complémentaire : Qui intervient en complément de la sécurité sociale sur les remboursements des frais de maladie, cela peut être une mutuelle, une assurance ou une institution de prévoyance.

Ostéodensitométrie : Examen servant à mesurer la densité osseuse et à estimer le risque de fracture.

Ostéopathie : Méthode de soins visant à ré-harmoniser les rapports de mobilité et de fluctuation des structures anatomiques. Cette pratique n’est pas prise en charge par la sécurité sociale, mais par la mutuelle sous certaines conditions.

  • P

Panier de soins : Définition de la liste et des taux de remboursement des prestations composant la CMU complémentaire.

Parcours de soins coordonnés : Cadre légal dans lequel devra s’inscrire l’assuré social à partir du 1 er juillet 2005 pour bénéficier des remboursements de la sécurité sociale sans pénalités. L’assuré doit choisir un médecin traitant pour entrer dans ce parcours de soins.

Péridurale : Méthode permettant d’injecter des substances anesthésiques dans l’espace épidural, pour anesthésier la partie inférieure du corps et empêcher la douleur.

Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale (PMSS) : C’est la valeur de référence permettant de calculer de nombreuses prestations sociales, en 2010 il est de 2885 €, il est augmenté chaque année. Ce PMSS sert au calcul de certaines prestations forfaitaires.

Prévention : Ensemble de mesures prises ou d’actions entreprises afin de diminuer les conséquences d’une pathologie. Ce peut être des examens pour détecter une maladie.

Prise en charge : C’est l’engagement écrit de la mutuelle concernant les remboursements de soins auquel a droit l’adhérent et qui permet le bénéfice du tiers payant auprès d’un professionnel de santé.

Professionnel de santé : Cela peut être un médecin ou un auxiliaire médical. C’est celui qui prescrit les soins ou exécute les prescriptions médicales ordonnancées.

Protocole de soins : Règle scientifique décrivant la meilleure façon de guérir une maladie. Il est établi à l’initiative du médecin.

Psychomotricien : Spécialiste qui agit sur l’équilibre psychologique par l’intermédiaire du corps dans le but de rallier le psychisme aux mouvements, de corriger et d’améliorer les fonctions mentales et comportementales de l’individu.

  • Q

Questionnaire médical : Enquête en usage dans les organismes régit par le code des assurances, permettant au médecin contrôleur de  déclarer une personne présentant des risques accrus pour l’assureur. La conséquence en cas de  pathologie constatée, se traduit par une sur-cotisation pour l’assuré.

  • R

Régime obligatoire : Régime d’assurance maladie auquel l’assuré est automatiquement rattaché en fonction de sa situation professionnelle. Il y a le régime général des travailleurs salariés, des travailleurs non salariés, et le régime agricole, à côté de ça il existe des  régimes spéciaux.

Règlements mutualistes : Ils définissent les engagements et les relations entre les bénéficiaires et la mutuelle pour ce qui concerne les garanties souscrites. Toute modification de cotisation ou de prestation est votée en assemblée générale.

Reste à charge : C’est la part de dépense de santé qui reste à la charge de l’adhérent après intervention de la sécurité sociale et de la mutuelle.

Risque aggravé : On parle généralement de "risque aggravé" quand le risque de voir se produire l'événement garanti (invalidité ou décès) pour une personne déterminée est statistiquement supérieur à celui d'une population de référence. La notion de « risque aggravé » est utilisée par les assureurs pour 3 grands types de personnes :Celles qui exercent une profession particulière, celles qui pratiquent des sports à risque, celles qui sont atteintes d’une maladie, on parle alors de risque aggravé de santé. Le risque de santé peut aussi être « aggravé » par l'âge de l'assuré, son surpoids, ou son comportement dans la vie quotidienne (tabagisme par exemple)...

  • S

Secteur I : Conventionnement entre la sécurité sociale et les médecins, par lequel ceux-ci s’engagent à respecter un tarif de base sans dépassement d’honoraires.

Secteur II : Conventionnement entre la sécurité sociale et les médecins, par lequel ceux-ci s’engagent à pratiquer des dépassements d’honoraires avec « tact et mesure ». La sécurité sociale appliquant le tarif de base pour effectuer ses remboursements et ne prend pas en charge les dépassements d’honoraires que pratiquera le médecin conventionné en secteur II. Le médecin doit afficher ses tarifs dans son cabinet, le patient peut le lui demander par téléphone.

Secteur non conventionné : Les médecins n’adhèrent à aucune convention, ils ne sont soumis à aucune contrainte tarifaire. La sécurité sociale appliquera dans ce cas un tarif d’autorité pour le calcul de ses remboursements. Seules leurs prescriptions pourront être prises en charge.

Sécurité sociale : Organisme d’assurance sociale ayant en charge la gestion des branches Maladie, Accidents, famille, vieillesse.

Sélection du risque : Méthode permettant par le biais d’un questionnaire médical, de différencier les assurés entre eux en fonction des pathologies qu’ils ont déclarées sur le questionnaire.

Service Médical Rendu : C’est le critère de base d’évaluation thérapeutique d’un médicament. La prise en charge par la sécurité sociale se fera selon que ce critère sera majeur ou modéré, il ne sera pas pris en charge lorsque le critère d’évaluation est jugé faible.

Soins externes : Il s’agit des soins reçus (hors hospitalisation) dans un établissement hospitalier ou une clinique.

Statuts : Ils définissent les règles et le fonctionnement des instances de la mutuelle, ainsi qu’un certain nombre de mentions obligatoires. Pour toute modification, c’est l’assemblée générale de la mutuelle qui est souveraine.

  • T

Tarif d’Autorité : Ce tarif appliqué par la sécurité sociale est fixé par arrêté ministériel, il est très faible et laisse la quasi-totalité de la dépense à charge de l’assuré, il est appliqué lorsque le médecin est en secteur non conventionné.

Tarif de base : C’est le montant utilisé par la sécurité sociale pour calculer ses remboursements pour un acte donné chez un professionnel de santé donné.

Tarifs conventionnels : Ce sont les montants retenus par la sécurité sociale pour le calcul des remboursements. Ils sont établis par convention entre la sécurité sociale et les représentants des professionnels de santé. Ils vont progressivement disparaître au profit de la base de remboursement de la sécurité sociale dans le cadre de la Codification Commune de Actes Médicaux (CCAM).

Tarif  Forfaitaire de Responsabilité (TFR) : Dispositif législatif permettant à la sécurité sociale de rembourser au prix des médicaments génériques les médicaments d’un même groupe thérapeutique et ayant les mêmes effets. L’assuré s’expose à payer la différence lorsque qu’il prend un médicament de marque à la place d’un médicament générique  pour lequel s’applique le TFR.

Télétransmission : Procédé par lequel les CPAM transmettent l’image du décompte de sécurité sociale aux organismes complémentaire pour accélérer le remboursement des prestations aux assurés.

Ticket modérateur : C’est le complément à 100% du remboursement à la sécurité sociale par apport à la base de remboursement. Par exemple, lorsque la sécurité sociale prend en charge 70 %, le ticket modérateur est de 30 % de cette base.

Tiers payant : C’est la dispense d’avance de frais pour l’assuré, la mutuelle règle directement au professionnel de santé ou à l’établissement hospitalier. Pour les frais pharmaceutiques, cette procédure est quasi automatique dans la mesure ou l’assuré bénéficie d’une garantie couvrant les frais pharmaceutiques.

Tutelle des majeurs : La tutelle est un régime de protection sous lequel peut être placée une personne majeure qui, en raison d'une altération de ses facultés personnelles, a besoin d'être représentée de façon continue dans tous les actes de la vie civile.

Toutes les décisions concernant l'administration et la conservation de son patrimoine, sont prises par une autorité de tutelle, choisie par décision de justice.

Tutelle des mineurs : Lorsque l'autorité parentale ne peut plus s'exercer, les enfants mineurs peuvent être placés sous tutelle légale. Un tuteur est nommé, en remplacement des parents, qui doit prendre soin de la personne du mineur et assurer la gestion et la conservation de son patrimoine éventuel.

 


Espace adhérents

Vous êtes un Particuliers, Entreprise, Professionnels de santé ou Administrateurs

Veuillez saisir :

Mot de passe oublié ?